INIBITORI DI POMPA PROTONICA NELL’ANZIANO

RAPPORTO SU SOMMINISTRAZIONE PPI NELL'ANZIANO - A cura del Dr. Roberto Langella

INIBITORI DI POMPA PROTONICA NELL’ANZIANO: SONO SEMPRE SICURI?

Secondo l’ultimo rapporto OsMed 2016, i farmaci dell’apparato gastrointestinale e metabolismo rappresentano la quarta categoria terapeutica a maggior spesa pubblica, pari a circa 2,0 miliardi di euro (33,2 euro pro capite). L’analisi delle sottocategorie evidenzia che quella degli inibitori della pompa acida rimane saldamente al primo posto in termini di spesa convenzionata (10,1 euro pro capite). Sempre secondo il rapporto OsMed 2016, Il 47,7% dei pazienti che ha assunto nel 2016 gli inibitori della pompa protonica (PPI) non è in possesso dei criteri definiti per la rimborsabilità dalle Note AIFA 1 e 48.

Del folto gruppo dei PPI, omeprazolo e pantoprazolo in Italia sono presenti anche come OTC. L’indicazione d’uso è il trattamento a breve termine (non oltre 2-4 settimane) dei sintomi da reflusso acido negli adulti. La presenza di questi principi attivi tra i farmaci da automedicazione rende necessaria, da parte del Farmacista, un’attenta valutazione sia dell’appropriatezza d’uso che dell’aderenza terapeutica.

 

Un utilizzo inopportuno dei PPI può incidere negativamente sulla sicurezza della terapia farmacologica, in particolar modo nei pazienti fragili, con multimorbilità, spesso anziani, per cui la gestione della politerapia risulta complessa. È infatti noto che questa classe di farmaci è associata a diverse reazioni avverse (ADR), a volte anche gravi.  

Tra le principali ADR riscontrate, è stato osservato un ridotto assorbimento di sali di calcio e di ferro, di magnesio e di vitamina B12 e una maggiore probabilità di sviluppare insufficienza renale, sia acuta che cronica. Durante la terapia con PPI, inoltre, è stato evidenziato un maggior rischio di infezioni da Clostridium difficile (il 74% in più rispetto ai pazienti che non assumono PPI). Ciò, in parte, è dovuto alla diminuzione del pH gastrico, utile meccanismo di protezione antimicrobica. La riduzione dell’acidità gastrica e l’aumento della colonizzazione batterica nello stomaco hanno dimostrato anche un incremento nei tassi d’incidenza di polmonite: secondo un recente studio, il rischio (dose-dipendente) di polmonite acquisita in comunità per i pazienti in terapia con PPI aumenta del 34% rispetto a coloro che non li assumono.

Anche l’incidenza di fratture ossee è più frequente nei pazienti sottoposti a terapie con PPI a lungo termine (≥ 1 anno).  Altro elemento da considerare sono le frequenti interazioni tra PPI e farmaci: oltre alla nota interazione con il clopidogrel, l’associazione con PPI può agire negativamente riducendo l’attività farmacologica e l’efficacia di numerosi farmaci concomitanti. Tale interazione si sviluppa principalmente con le terapie sostitutive per la tiroide, chemioterapici (es. metotressato), antimicotici, antiretrovirali e anche farmaci ad attività immunosoppressiva come ciclosporina e micofenolato.

Alla luce di tali evidenze, risulta necessario valutare correttamente il rapporto rischio/beneficio correlato all’utilizzo di PPI, evitando un utilizzo indiscriminato, a volte privo di corrette indicazioni e di chiare tempistiche d’utilizzo. Un utile strumento per supportare la corretta gestione della terapia con inibitori di pompa nell’anziano è rappresentato certamente dai Criteri di Beers. Questo documento consiste in una lista di farmaci il cui uso, nella popolazione anziana, è potenzialmente inappropriato e dovrebbe essere evitato. Sotto tutti gli aspetti i Criteri di Beers costituiscono un supporto prezioso per la corretta prescrizione dei medicinali negli adulti di età ≥ a 65 anni, mirato ad evitare nel paziente anziano possibili reazioni avverse e problemi causati da interazioni tra farmaci. Tra i diversi aggiornamenti presentati nell’ultima versione del 2015, vi è un’ampia revisione che coinvolge i PPI. Nei Criteri è particolarmente rilevante la raccomandazione ad evitare l'uso prolungato degli inibitori di pompa oltre le otto settimane nei pazienti anziani, a meno che non vi sia un’oggettiva giustificazione clinica. I pazienti con un alto rischio di patologie gastrointestinali sono esclusi da questa limitazione come, ad esempio, i pazienti trattati con FANS a lungo termine, quelli con condizioni di ipersecrezione gastrica o pazienti con patologie specifiche (es. esofago di Barrett). Secondo i Criteri di Beers, molti pazienti anziani in terapia PPI dovrebbero esser trattati con antagonisti dei recettori H2 dell'istamina, come la ranitidina o la famotidina dopo le prime 8 settimane di terapia.  

  1. L'uso dei farmaci in Italia - Rapporto OsMed (gennaio - settembre 2016). http://www.aifa.gov.it/content/luso-dei-farmaci-italia-rapporto-osmed-gennaio-settembre-2016
  2.  Benmassaoud A., McDonald E., Lee T. Potential harms of proton pump inhibitor therapy: rare adverse effects of commonly used drugs. CMAJ. 2016 Jun 14;188(9):657-62
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